Veiligheid voorbij de regels: 5 principes rondom 'safety mistakes'

  • Ghislaine Burink

In de dynamische wereld van vandaag is veiligheid niet alleen een kwestie van regels volgen, maar van vakmanschap en proactief handelen. Medewerkers die vakbekwaam zijn, herkennen gevaren en risico’s sneller en reageren adequater dan degenen die zich strikt aan de regels houden.

De balans tussen regels aan de ene kant, de dynamiek en complexiteit van het werk aan de andere kant en de flexibiliteit die dat vraagt van de medewerkers, is de uitdaging waar we mee te maken hebben.

Laten we beginnen met twee aannames:

  • Mensen willen goed werk leveren.
  • Niemand raakt expres gewond of gunt een collega een ongeluk.

Deze mindset leidt tot een positieve en constructievere benadering van veiligheid dan als je vertrekt met de mindset:

  • Welke regels, procedures en instructies zijn niet gevolgd?
  • Wie is de schuldige?
  • Welke straf gaan we geven?

 

Todd Conklin, auteur van “The 5 Principles of Human Performance”, biedt een vernieuwend perspectief op Human and Organizational Performance (HOP). Een van de belangrijkste uitgangspunten van het HOP gedachtegoed is dé erkenning dat mensen fouten maken! Hij benadrukt vijf kernprincipes:

#1 Human error is normal

Fouten maken is menselijk en onvermijdelijk. Dit overkomt ons zelfs als we weken of maanden of jaren hetzelfde werk goed hebben gedaan.

Toegeven dat een fout normaal is, is de eerste stap om naar “het oplossen van het systeem” te gaan in plaats van “de schuld bij de medewerker te zoeken”.

De resultaten van incidentonderzoeken laten vooral zien dat de medewerker een fout heeft gemaakt en (veelal) van de regels, procedures heeft afgeweken. Dus de oorzaak van het incident is menselijk gedrag, als gevolg van het maken van fouten. Medewerkers maken fouten, medewerkers zijn geen robots, medewerkers zijn niet perfect! Dus wat zegt je onderzoek dan eigenlijk?

Menselijke fouten zijn dus nog maar het topje van de ijsberg van incidentonderzoek. Het is cruciaal om te begrijpen waarom fouten worden gemaakt en deze inzichten te gebruiken om systemen te verbeteren. Een menselijke fout kan nimmer de eindconclusie van je onderzoek zijn!

#2 Blame fixes nothing

Onze eerste mindset is dat we willen weten wie er schuldig is. Wie heeft het verprutst? En als het “violent behaviour” is dan direct de laan uit! Wie is de Judge? En is deze persoon opgeleid en getraind om een Judge te zijn? En hoe goed is het onderzoek uitgevoerd? En, en, en……

In plaats van te zoeken naar wie er schuldig is, moeten we onze mindset veranderen en begrijpen waarom medewerkers regels en procedures niet als waardevol ervaren. Dit bredere perspectief leidt tot betere preventieve maatregelen en daarmee verbeteringen.

#3 Learning is vital

Todd Conklin stelt dat we kunnen beschuldigen en beschamen of leren en verbeteren, maar we kunnen niet beide doen. We leren niet(s) van ‘blame’!

Work as Imagined and Work as done is in de praktijk zelden in overeenstemming. Medewerkers nemen elke dienst tientallen beslissingen om de boel draaiende te houden. Medewerkers zijn het grootste kapitaal van een organisatie en hun flexibiliteit en aanpassingsvermogen zijn cruciaal.

Het is belangrijk om te leren hoe het werk echt wordt gedaan, en te begrijpen wat goed gaat en waarom. Als er veilig wordt gewerkt, hoe komt dat dan? Wat doen medewerkers dan? Welke beheersmaatregelen zijn wel op zijn plek?

#4 Context drives behaviour

Gedrag is een resultaat van de individuele kenmerken, systemen, processen, cultuur en complexiteit van de organisatie.

Wanneer een medewerker een fout maakt, is het heel gemakkelijk om aan te wijzen wat er had moeten gebeuren. "Should haves" zijn betwistbaar omdat ze niet zijn gebeurd en achteraf is het makkelijk analyseren en (ver)oordelen.

Het is een met zekerheid aangrenzende waarschijnlijkheid dat als ‘gewonden’ wisten dat ze gewond zouden raken, ze niet zouden hebben gedaan wat ze deden. Als de genomen actie op dat moment logisch was, zal het in de toekomst logisch zijn voor iemand anders en zal er een herhaling van het incident zijn.

#5 How management responds to failure matters

De reactie van het management op fouten is cruciaal voor het leerproces. Positieve feedback en een brede blik op fouten helpen om een cultuur van leren en verbeteren te bevorderen.

Stel jezelf de vraag: Wat heeft ervoor gezorgd dat de medewerker deze fout kon maken?

Heb het lef om het hele speelveld te bekijken en dat vraagt ook om kritisch te zijn op het systeem binnen de context en op je eigen handelen daarin!

Ontwikkel Veilig Vakmanschap

Het is effectiever om medewerkers te trainen in het beheersen van gevaren en risico's dan om eindeloze regels en procedures te ontwikkelen. Leren en ontwikkelen zijn van vitaal belang voor een organisatie, en zeker niet alleen op het thema veiligheid.

Leiderschap beïnvloedt de cultuur, cultuur stuurt het gedrag

Zorg voor het juiste leiderschap in de organisatie, want leiderschap beïnvloedt de cultuur. De leiders in jouw organisatie moeten het perfecte voorbeeld geven en aanspreken op de regels en procedures. Dit is één van de kernen van goed Safety Leadership. Hoe creëer je een cultuur waarin veilig werken zonder moeite mogelijk is en zelfs vanzelfsprekend is? Als er meer dan 100 veiligheidsregels, meer dan 100 do’s en don’ts zijn (en dat is vaak zo…). Hoe realistisch is het om te verwachten dat medewerkers dit volgen en hierin het goede voorbeeld geven?

Focus op wat belangrijk is

Het afschaffen van niet-waarde toevoegende regels en procedures kan helpen om de focus te leggen op wat echt belangrijk is. Daag jezelf uit om je perspectief te verbreden en ruimte te maken voor een mindshift.

Het belang van goed Safety Leadership

Veiligheid is geen obstakel voor productiviteit, maar een voorwaarde om het werk goed te doen. De spanning tussen veilig werken en resultaten boeken is iets waar we allemaal mee te maken hebben.

Daarom is Safety Leadership zo belangrijk. Per4mance biedt samen met CR 8 Safety zelfs de speciale leiderschapstraining Safety Leadership aan. Een unieke 2-daagse training waarin je o.a. leert hoe je:

  • Veiligheid en productiviteit in balans brengt.
  • Risico’s herkent en bewust keuzes maakt.
  • Een cultuur creëert waarin veiligheid vanzelfsprekend is.

 

A final mindcrush...:

“Stop seeing safety as an outcome, start seeing safety as a capacity” By Todd Conklin

 

 

Dit artikel is mede tot stand gekomen door de inzichten gedeeld in diverse boeken, papers, presentaties, video’s en podcasts door:

Sidney Dekker | Todd Conklin | Theo de Bruin

Bekijk ook eens deze leuke (korte) animatie over Human Performance.

 

Gerelateerd

Ook interessant om te lezen

Mis niet langer onze impactvolle tips & inspiratie!
Schrijf je in voor onze nieuwsbrief